БОС-Терапия в Гинекологии
БОС-терапия (англ. biofeedback) – метод лечения и реабилитации с помощью биологической обратной связи.
Суть метода заключается в демонстрации пациенту определенной функции его организма, при помощи компьютерной техники, визуально оценить ее состояние (норма-снижение) и попытаться на нее повлиять. Данная процедура позволяет развить навыки самоконтроля и саморегуляции различных функций организма.
В гинекологии метод БОС-терапии используется для тренировок мышц тазового дна. В работе прежде всего участвует мышца поднимающая задний проход, так как эта мышца является самой массивной и управляемой. Несмотря на то, что МТД имеют соматическую иннервацию и следовательно способны к произвольному сокращению, более 50% женщин не способны правильно выполнять тренировки этих мышц без предварительного обучения. А в исследовании Caagbay DM, et al., после проведения устной инструкции и изучения иллюстрированных брошюр только 4 из 14 женщин смогли правильно сократить МТД. Причиной этому может являться травма мышцы в родах, денервация, так и ментальных особенностей женщины.
В 1948 году Арнольд Кегель впервые описал упражнения для укрепления мышц тазового дна. В своей методике он предлагал использование вагинального перинеометра, как устройства демонстрирующего силу сокращений МТД. Назначая такой тренинг, пациентка должна выполнять изолированное сокращение вагинальных мышц без участия мышц передней брюшной стенки. Методика БОС-терапии позволяет развить и улучшить контроль над мышцами тазового дна, что значимо улучшает результат. Механизм эффективности тренировок МТД заключается в увеличении силы, гипертрофии мышечной ткани, реструктуризации миоволокна, улучшении кровообращения в бассейне малого таза, и как следствие улучшении трофики мышц и нервного волокна, а также соактивации наружного уретрального сфинктера.
Показания для БОС-Терапии
Послеродовая реабилитация
Реабилитация после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне
ПТО легкой степени в виде цистоцеле и ректоцеле I и II степени и синдром «релаксированного влагалища».
Стрессовая форма недержания мочи легкой и средней степени тяжести
Смешанная формы мочевой инконтиненции ГАМП
Легкие формы каловой (анальной) инконтиненции
Сексуальная дисфункция, не связанная с психогенными факторами
Синдром хронической тазовой боли, вызванный миофасциальным синдромом тазового дна
Одной из причин хронической тазовой боли является варикозное расширение и флеботромбоз вен таза
Наличие признаков дисплазии соединительной ткани, с целью профилактики формирования и быстрой прогрессии ПТО
Как известно во время беременности и родов происходит огромная нагрузка на мышцы тазового дна. Во время беременности — это давление растущей маткой, а во время родов через естественные родовые пути - механическое растяжение, микро- и макротравмы, гипоксическое поражение, мышечная ткань замещается соединительной, происходит процессы рубцевания и ослабление функции.
БОС-терапия после родов обеспечивает ремоделирование мышечной ткани, восстановления мышечного объема, улучшение кровообращения в бассейне малого таза и вследствие этого восстановление нервной проводимости, что значимо снижает вероятность развития стрессовой мочевой и каловой инконтиненции, а также ПТО. В Нидерландах, Германии, Франции курс аппаратного тренинга мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи предоставляется всем пациенткам после родов, что значимо снижает развитие ПТО и СНМ, и следовательно необходимость хирургической помощи.
Любая скелетная мышца для полноценного сокращения должна иметь как минимум две точки фиксации, следовательно при ее травме, за счет отсутствия полноценного сокращения, происходит атрофия мышечных волокон, мышца истончается, что приводит к частичной или полной потере ее функции и появлению клинических проявлений. После оперативного восстановления мышечно-фасциального ложа необходимо восстановить функциональное состояние МТД. Полноценная послеоперационная реабилитация позволяет профилактировать рецидив пролапса и снижает риски повторной операции.
Легкие формы опущения чаще всего подлежат консервативным методам лечения. Так, за счет тренировки мышц тазового дна мы можем добиться уменьшения объема тазовой грыжи. Гипертрофия МТД и прежде всего мышцы поднимающей задний проход, ведет к уменьшению просвета влагалища за счет укрепления области леваторного шва.
Мышцы тазового дна, а в частности пубо-уретральная мышца, глубокая мышца промежности, наружный уретральный сфинктер являются одним из основных механизмов удержания мочи при напряжении. Повышение тонуса данных мышц за счет БОС-терапии позволяет сохранять высоким внутри уретральное давление и произвольно контролировать удержание мочи путем активного сокращения МТД. Здесь же необходимо упомянуть теорию «влагалищного гамака» предложенную De Lancey в 1980х годах: при нормальном состоянии передней стенки влагалища повышение внутрибрюшного давления оказывает воздействие на переднюю стенку уретры, в результате чего происходит компрессия мочеиспускательного канала и следовательно удержание мочи.
Эффективность БОС терапии связана с усилением кровообращения и улучшением трофики в органах малого таза, устранение явлений гипоксии и улучшением функционирования нервного волокна. При последовательном сокращении и расслаблении мышц тазового дна активизируется рефлекс обратного подавления сокращения детрузора. Появляется возможность контролировать ургентный позыв сокращением наружного поперечнополосатого сфинктера уретры, уменьшение числа дневных и ночных мочеиспусканий. Также за счет уменьшения объема цистоцеле, снижается растяжение стенки мочевого пузыря в том числе в области треугольника Льето, что является одним из механизмов развития ГАМП при ПТО.
При отсутствии анатомической травмы наружного анального сфинктера и укрепление и повышение базового тонуса этих мышц позволяет контролировать процесс удержания содержимого прямой кишки.
Основную роль в прохождении всех фаз копулятивного цикла и формировании оргастической манжеты играют МТД и в частности m. puborectalis. Сексуальные стимулы вызывают в МТД увеличением кровообращения и непроизвольного сокращения. При имеющейся травме МТД, их слабости показатели сексуального влечения, возбуждения и увлажнения слизистых значительно снижаются.
Миофасциальный синдром — это состояние характеризующееся гипертонусом мышц тазового дна и проявляющееся хронической тазовой болью.
Во время активной работы МТД инициированной БОС-терапией происходит микромассаж сосудистой стенки, усиление кровообращения, и как следствие снижение застоя в венозной системе малого таза, что в совокупности с медикаментозной терапией снижает болевой синдром
В работе МТД можно выделить два вида сокращений: тоническое и фазовое. Тоническое (длительное) сокращение – это удержание мышечного сокращения в течение максимального количества времени на пиковом значении. Фазовое (короткое) сокращение – (1-2 секунды) резкое сокращение до максимального порога, затем резкое расслабление мышечного волокна. Характеризует взрывную силу мышцы и ее способность сопротивляться резкому повышению внутрибрюшного давления.
Суть методики БОС-Терапии
Визуализация и анализ графика, передаваемого с датчика введённого во влагалище и демонстрирующего сокращение и расслабление мышц-леваторов. Одновременно с данным сигналом идёт считывание данных электромиографии с накожных датчиков, помещённых на выбранный вами участок мышц-антагонистов (прямые мышца живота, ягодичные мышцы, внутренняя поверхность бёдер). Визуальный анализ обоих графиков врачом и пациенткой позволяет сделать тренинг эффективным.
Начало работы
Данный аппарат имеет возможность двухканального считывания и демонстрации сигнала ЭМГ в режиме реального времени. Полостной датчик, в данном случае влагалищный, универсален и не требует подбора по размеру для каждого отдельного пациента. При этом он не доставляет дискомфорта во время работы и выполнен из безопасных для организма материалов. Он имеет две считывающих металлических поверхности, которые непосредственно контактируют со слизистой влагалища в проекции сокращения мышц-леваторов.
Важно следить за тем, чтобы датчик был введён правильно (провод направлен вверх, в сторону лобка) а также, необходимо равномерно нанести гель-проводник на обе чувствительные поверхности. Затем следует приступить к подключению накожных датчиков.
После подключения обоих каналов следует убедиться в том, что считывание происходит верно, только после этого мы можем приступить к работе и отдать команду пациенту к сокращению.
Обучение пациента. Аппарат «УРОПРОКТОКОР» не оказывает никакого воздействия на пациента, не выполняет за него мышечные сокращения и не индуцирует их, а лишь является «контролирующим» звеном в сложной работе волевого сокращения конкретных мышц.
Принцип работы аппарата. Когда пациент пытается сократить ту или иную мышцу, в нашем случае мышцы тазового дна, головной мозг посылает электрический импульс по нейронным связям, дающий команду к действию, ответный же импульс (сокращение) регистрируется аппаратом и мгновенно выводится на экран в понятной для пациента форме графика. График отображает информацию о сокращении и расслаблении мышц в виде параболических кривых, где подъем характеризует сокращение, а снижение-расслабление мышц.
Заключение
Тренировки мышц тазового дна являются важной и неотъемлемой частью консервативной терапии ПТО и дисфункции тазового дна. Использование в практике аппаратов БОС-терапии позволяет добиться правильного изолированного сокращения нужных мышц, повысить приверженность пациентов к тренингу, добиться стойкого положительного результата, а также во многих случаях избежать оперативного лечения, либо профилактировать рецидив ПТО после операции.
Необходимо отметить, что эффективность БОС терапии напрямую зависит от правильного отбора пациентов, тщательного сбора анамнеза и жалоб, детального влагалищного исследования с определением мышечных и фасциальных дефектов тазового дна, что позволяет добиться положительных результатов и одновременно не дискредитировать метод. БОС-терапия широко используется в нашей практике как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими консервативными технологиями:
лазерное ремоделирование влагалища,
электромиостимуляция,
тибиальная нейромодуляция,
инъекционные филлерные технологии,
а также в комбинации с использованием гинекологических пессариев.
В результате комплексного подхода повышается качество жизни пациентки, улучшается сексуальная функция, что ведет к положительным изменениям психоэмоционального состояния женщины и сохранению семьи.